Kyllin lähellä – riittävän kaukana, vastavuoroinen vuoropuhelu psykoterapiaprosessissa

Lisännyt marras 26, 2013 TYKE

Vien teidät pienelle vuorovaikutusmatkalle potilaitteni kanssa – oppimaani ja kokemaani – kohtaamisineen ja kohtaamattomuuksineen, iloineen ja suruineen.

Terapeutin henkilökohtaiset ominaisuudet

Psykoterapeuttien henkilökohtaisia ominaisuuksia kartoittavien tutkimusten mukaan terapeutin ominaisuudet vaikuttavat keskeisesti hoitotulokseen (Anderson ym. 2009, Okiishi, Lambert, Nielsen & Ogles 2003, Okiishi ym. 2006)

Terapeutin keskeisimmät myönteiseen hoitotulokseen vaikuttavat ominaisuudet ovat: kyky rakentaa empaattinen ympäristö, kyky pysytellä hoidon yhteisesti sovitussa tavoitteessa, empaattinen kyky kokea toinen tunnetasolla, oikeaan osuva empaattinen ymmärrys, ei-omistava lämpö, yhdenmukaisuus, lujuus, joustavuus, aitous, positiivinen suhtautuminen ilman ehtoja sekä kyky työskennellä provokaation, negatiivisuuden ja vihan kanssa. Terapeutin ominaisuuksista asiantuntemus, uskottavuus ja luotettavuus vaikuttavat myönteisesti hoitotulokseen. Humaanin ja ihmiskeskeisen terapeutin hoidossa saavutetaan hyviä hoitotuloksia kaikissa potilasryhmissä. (koostettu seuraavista: Bernier & Dozier 2002, Bohart ym. 2002, Beutler ym. 1994, Lafferty ym. 1989, Mohr 1995, Najavits & Strupp 1994, Norcross 2010, Orlinsky & Norcross 2005, Rogers 1957, Sullivan 1953, Strupp, 1977, 1989.)

Psykoterapeuttien aktiivisuus, tilanteeseen tarttuvuus ja ulospäin suuntautuvuus on yhteydessä nopeampaan oireiden vähenemiseen lyhytterapioissa. Persoonallisuudeltaan ja toimintatavoiltaan varovaisemmat ja hienotunteisemmat psykoterapeutit saavuttavat suurempaa vaikuttavuutta pitkässä terapiassa (Heinonen ym. 2012).

Terapeutin kiintymyssuhde voi vaikuttaa terapian tuloksellisuuteen. Terapeutti, jolla on turvallinen kiintymyssuhde, on avoimempi ja joustavampi havaitsemaan ja kohtaamaan erilaisia kiintymyssuhteita. Turvallisesti kiinnittyneet terapeutit ovat turvattomia terapeutteja kyvykkäämpiä kuulemaan ja vastaamaan välttelevien potilaiden riippuvuustarpeisiin – ja heidän vastatunteensa ovat vähemmän haavoittuvia. Turvallisesti kiinnittyneet terapeutit kykenevät myös työstämään turvattomasti kiinnittyneiden avointa vaativuutta ja riippuvuutta turvattomimpia paremmin. Turvattomat terapeutit tulevat sekaviksi tällaisten potilaiden kanssa ja vastaavat mieluummin potilaiden esillä oleviin kuin kätkettyihin tarpeisiin. Turvalliset terapeutit vastaavat todennäköisemmin tarpeiden ja riippuvuuksien vähemmän suoriin ja syvällisempiin ilmenemismuotoihin. (koostettu seuraavista: Ainswort ym. 1978, Crittenberg 1997, 1999, Dozier ym. 1994, Fonagy ym. 1995, Kobak & Cole 1994, Wallin 2007, Van den Boom 1997).

Psykoterapeutin empatian puute ja tunnekylmyys ovat keskeisiä tekijöitä epäonnistuneissa psykoterapioissa terapiamuodosta riippumatta (Norcross & Wampold 2011). Myös psykoterapeutin ankaruus, torjuvuus sekä hyökkäävyys, moittivuus ja vihamielisyys vaikuttavat huonontavasti hoitoprosessiin ja hoitotulokseen (Lambert & Barley 2002). Etäinen, jäykkä tai emotionaalisesti houkutteleva psykoterapeutti saavuttaa keskimääräistä huonompia tuloksia työssään (Orlinsky & Norcross 2005). Etäisellä, kylmän välinpitämättömällä psykoterapeutilla on negatiivinen vaikutus työskentelysuhteeseen (Hersoug ym. 2009).

Kahden subjektin välinen vuoropuhelu

Psykoterapiaprosessi toteutuu käytännössä psykoterapeutin ja potilaan keskinäisessä yhteistyössä, vuorovaikutuksessa. Nykyään psykoterapeutin ja potilaan suhde sekä keskinäinen vuorovaikutus ovat psykoterapian ydinkysymyksiä (Brummer 2005).

Psykoterapia on yhtä paljon ihmisten välistä kuin yksilönsisäistä psykologiaa (Shapiro & Emde 1994). Terapiasuhde on kahden subjektin välinen vuoropuhelu, jossa prosessi on tulosta kahden ihmisen molemminpuolisesta vaikutuksesta toisiinsa (Horwitz 1999). Todelliseen vuorovaikutukseen tarvitaan ihmisyhteyttä (Kyrönseppä 2009).

Kuuntelu on muuttunut osallistuvaksi vuoropuheluksi (Alvarez 1992, Strupp 1989). Keskeistä on potilaan kertomus sekä terapeutin sisäinen mahdollisuus asettua osallistuen potilaan kertomaan ja kokemaan. Tämä vaatii terapeutilta mukanaoloa omana itsenään. Koko ajan on tärkeää pitää mielessä, mitä tapahtuu potilaan ja terapeutin välillä sekä mitä tapahtuu potilaassa ja terapeutissa itsessään.

Terapeutin tulisi tarjota potilaalle mahdollisuus rakentaa turvallinen kiintymyssuhde (Biringen 1994). Sensitiivisyys on kykyä reagoida nopeasti, johdonmukaisesti ja asianmukaisesti (Fonagy 1995,1999). Terapeutin kyky ja herkkyys vastata potilaan viesteihin on turvallisen kiintymyssuhteen perusta (Farber & Metzger 2009.) Keskeistä on tässä ja nyt -hetki.

Esimerkki: Uni (naispotilas, 20v., toinen terapiakerta): ”Oon junassa. Muut matkustajat lähtee pois. Kengätkin hukkaantuu siinä vaiheessa. Jatkan yksin matkaa junalla. Juna tulee rakennettavalle sillalle. Sillalla on rakennusmiehiä ja ihania siniviolettikukkia. Joku tulee mun luo ja sanoo vievänsä mut kotiin. Kodissa on iso perhe ja äiti, joka laittaa ihanaa ruokaa.” Potilas katsoo minuun ensimmäisen kerran suoraan. Liikutun. Olemme hiljaa. Katsomme toisiamme. Tämän jälkeen tulkitsen unta hieman: rakennamme yhdessä siltaa erilaisten mielenmaisemiesi välille, kohtaamme iloja ja suruja – ehkäpä löydämme kengätkin, joilla kulkea. Tartut käteeni ja lähdemme ravitsevalle matkalle…

Psykoterapeuttinen prosessi saa alkunsa ennen kaikkea siitä ilmapiiristä, jonka terapeutti luo tilanteeseen, ei niinkään hänen teoreettisista taidoistaan (Norcross 2010). Tärkeintä on äänen sointi, ei sanat (Lehtovuori 2001, Stern 1987). Käsitykset toisesta ihmisestä pohjaavat yhtä lailla sisäisiin tuntemuksiin kuin siihen, mitä toinen on sanonut (Bohart ym. 2002). Merkityksellistä on tunneyhteys potilaan ja terapeutin välillä. Potilas vaistoaa terapeutin elävyyden, läsnäolon tai vetäytyvyyden. Terapeutin kanssa koetut tunnekokemukset piirtyvät potilaan mieleen. (Lehtovuori 2001, Stern 1997, 1998.)

Terapeutin tulee kunnioittaa potilasta kaikissa olosuhteissa. Potilaan on tärkeää voida säilyttää omanarvontuntonsa. (Basch 1980.) Terapeutin ymmärrys siitä, ettei potilaalla ole ollut aikaisemmin mahdollisuutta kokea ja toimia toisin, auttaa potilasta vapautumaan aiheettomista syyllisyyksistä. Terapeutti ja potilas ovat tasavertaisia ihmisyydessä (Viinisalo 1990).

Terapeutti ja potilas ponnistelevat yhteisen ja jaetun ymmärtämisen saavuttamiseksi. Tämä edellyttää terapeutilta eläytymiskykyä potilaan maailmaan sekä herkkyyttä sanojen ja sanattomien ilmaisujen valinnassa. (Leiman 2007.) Varhaisessa vuorovaikutuksessa häiriintynyt potilas on hyvin herkkä aistimaan sanatonta viestintää. Terapeutti ”ohjaa” matkaa potilaan tarpeita seuraten (Norcross 2010).

Esimerkki: Kahdeksanvuotiaan tytön ensimmäisen terapiatunnin alussa tyttö toivoo, käsin näyttämällä, että sulkisin oven ja hän jäisi oven taakse. Kuulostelen tunteitani ja koen syvää haavoittunutta arkuutta ja hyvin hentoa toivetta tulla ymmärretyksi. Aavistelen tämän olevan tytön kokemuksellisuutta. Kerron, että suljen oven hetkeksi, mutta odotan heti oven takana – ja odotan hänen tulevan sisään luokseni. Vastaanotollani on ovessa vanhanaikainen postiluukku. Pian luukusta näkyy yksi sormi. Mieleni tekee koskea sitä, mutta kerron vain halustani. Kun tämän jälkeen ei kuulu vastausta sisääntulokysymykseeni, avaan oven ja tyttö tulee sisään. Joka terapiakerta postiluukusta ilmestyy yksi sormi lisää. Kun koko pieni käsi näkyy luukustani, tartun siihen päivää sanoen. Tästä eteenpäin tyttö tuli suoraan sisään oven avatessani. Olin kertoillut kuvittelemiani tytön tunnelmia koko tämä hitaan ja varovaisen sisääntulon aikana.

Hoidon alussa on kaikkinaisen luottamuksellisuuden ja avoimen työskentelysuhteen rakentaminen tärkeää. Terapeutin on tärkeää työskennellä niin, että kyky suhteeseen syntyy ja kehittyy. Potilasta auttaa, jos löydämme aidosti yhdessä ”me” -kokemuksen (Creed & Kendall 2005). Potilas vaistoaa aitouden ja vilpittömän yrityksen yhteyden löytämiseksi. Potilas kokee itsensä tärkeäksi, kun terapeutti on kiinnostunut. Syntyy vuorovaikutuksellista kohtaamista. Vastavuoroisuus luo toivoa (Erikson 1964).

Esimerkki: Potilaan kertoma uni terapian alkuvaiheesta: ”Tytär ui jäisessä vedessä yhä syvemmälle. On saamaisillaan pelastusrenkaasta kiinni. Rengas lipeää aina kädestä. Yritän huutaa, että tytär tulisi takasin. Alkaa uida syvällä rannansuuntaisesti. Ui sillan alle. Jää kantaa minua, jolloin saan tartuttua käteen.” Kerrottuaan unen potilas mietti tytärtään, joka luisuu aina vaan etäämmäs elämästä. Minä tunsin unen kerronnan aikana itsessäni kylmän, jäisen veden hyytävyyden ja haluni ojentaa kättäni. Kysyn potilaalta, omien tuntemusteni perusteella: voisiko tytär olla osa sinun jäätynyttä itseäsi. Tulisiko unessa esiin se puoli sinun historiaa, jossa sinulla ollut paljon erilaisia menetyksiä ja läsnäolottomuuksia, jo lapsesta asti. Saat unessa kiinni kädestäni, joka haluaa vetää sinua jäisestä vedestä. Potilas vastaa tulkintaani: ”Jorma Uotisen sanoin: ei huono.”

Terapeutin tulisi kyetä kuuntelemaan ja lukemaan potilaan tarpeita ja rytmiä juuri tässä hetkessä (Duncan ym. 2004, Gabbard & Freeman 2006) sekä osata arvioida tämän perusteella sitä, milloin potilas tarvitsee tarttumista, kyselemistä ja tulkintaa. Keskeistä on potilaan kokema (Hovarth & Bedi 2002).

Kyllin lähellä – riittävän kaukana

Potilas ei tule hoitoon vain saadakseen hyvää oloa ja tyydytystä. Luottavainen kiintyminen liittyy terapeutin kykyyn säilöä potilaan vaikeita ja sattuvia tuntoja (Fonagy & Target 1997). Kokemus siitä, että psyykkinen kipu tulee kohdatuksi, antaa voimaa (Sandler ym. 1992, Szur & Miller 1991). Lohduttelu ja liika myönteisen korostaminen vaimentavat ja mitätöivät pettymyksen tunteen.

Esimerkki: Terapian alkutunteina aikuinen potilaani on luullut nauhoittavani keskustelujamme salaa. Hän ei kysy asiasta eikä kerro aavisteluistaan minulle mitään. Sen sijaan hän tiedustelee tuntien nauhoittamisesta silloiselta terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen virkamieheltä. Hän saa asiallisen kirjallisen vastauksen ko. henkilöltä, jossa sanotaan, että nauhoitukseen tulee olla lupa. Potilas tulee tunnille uhmakkaana ja ojentaa paperin minulle. Olen aivan ällikällä lyöty. En meinaa edes ymmärtää, mistä on kyse. Tunnen epämääräistä kiukun ja tunkeutuvuuden tunnetta. Pysäytän itseni kuuntelemaan itseäni. Alan selvittää hitaasti, mistä potilaan nauhoitusajatus on lähtenyt. Rauhallisesti kysellen ja edeten selviää, että potilaan nauhoitusepäily on lähtenyt liikkeelle CD-laitteessani palavasta virtavalosta. Tiedän, että hänellä on ollut erittäin monia sijoituksia koko kasvunsa ajan. Myös sotalapsena Ruotsissa sijoituspaikka oli vaihtunut. Löysimme yhdessä tutkien jonkinlaista ymmärrystä sille, miten vaikea hänen on minuunkin luottaa, kun emme vielä tunteneet toisiamme. Tunsin itsessäni koko selvittelyn ajan, miten tärkeää potilaalle on se, etten provosoidu hänen uhmakkaasta ja uhittelevasta käyttäytymisestään. Koin, että on tärkeää jaksaa selvittää: mitä sanoin, mitä en sanonut, mitä tein, mitä en tehnyt.

Mitä varhaisemmassa vaiheessa potilaan luottamus toiseen ihmiseen on rikkoutunut, sitä vaikeampaa on työskentelysuhteen rakentuminen (Hovarth & Bedi 2002). Terapiasuhteessa ilmeneviin epäselvyyksiin ja katkoksiin tulisi kiinnittää huomiota alusta alkaen muun muassa ennenaikaisen keskeyttämisen välttämiseksi (Norcross 2010, Safran ym. 2002). Mitä rajattomampaa ja sanattomampaa potilaan maailma on, sitä suurempi riski, että seuraa kaaos, ellei terapeutti tunne oman minänsä ja toisen välistä rajaa. Tällöin on vaarana, että terapeutti ei kykene pitämään omia ja potilaan kokemuksia erillään. Trauma jatkuu ja toistuu.

Teorian ohella on tärkeää ”lukea” ihmistä – lukea toisen mieltä. Terapeutti pyrkii kohtaamaan potilaansa sillä psyykkisen kehityksen tasolla, jolla potilas toimii ja elämyksellisesti on (Brummer 2005). On tärkeää kuunnella myös sitä, mitä potilas ei sano. Oman sisäisen äänen kuuntelu auttaa terapeuttia ymmärtämään ja kuuntelemaan potilasta. Terapeutin itsessään kokeman vastatunteen avulla potilaan sanattomat viestit tulevat esille mahdollistaen terapeutin ja potilaan kohtaamisen. Terapeutin omat reaktiot ovat usein jopa ainoa avain potilaan ymmärtämiseen. (Racker 1968, Tsiantis ym. 1996.)

Esimerkki: Erään potilaani hoidon alussa koen itseni jotenkin välinpitämättömäksi ja sotken pari aikataulumuutosta, mikä on mielestäni minulle harvinaista. Pyydän anteeksi. Tunnen vastatunteissani mykkää raivoa. Aavistan, että potilaani on hyvin vihainen, muttei kykene puhumaan siitä. Saan mielikuvissani tunnekosketuksen siihen, miten potilastani riepotellaan sinne tänne ja unohdellaan milloin mihinkin pikkuisena. Pyydän uudelleen anteeksi unohdustani ja sanon olevani syvästi pahoillani virheestäni. Vasta tämän jälkeen kykenemme käymään hänen raivoaan yhdessä läpi. Kysyn potilaani tunnelmia lapsuuden kokemuksen ja käyttäytymiseni samankaltaisuudesta. Potilas nyökkää helpottuneena.

Kokemus opetti minulle, miten tärkeää on uskaltaa myöntää omat virheeni. Potilaat kokevat olonsa turvalliseksi, jos terapeutti voi myöntää virheensä ja oppia niistä (Safran ym. 2002). Jatkuva anteeksipyytely sen sijaan hämärtää todellisuutta. Useiden potilaiden maailmassa on paljon epämääräistä, selkiintymätöntä, eri tavoin potilasta syyllistävää. Mikäli terapeutti ei ota vakavasti esimerkiksi potilaan huomautuksia hänen välinpitämättömästä käyttäytymisestään, potilas jää vanhan kohtaamattomuuden valtaan; edes terapeutti ei uskalla tarkastella potilaan kokemaa juuri tässä suhteessa, potilaan ja terapeutin välillä.

Terapeutin ei tule rasittaa potilasta omilla kokemuksillaan ja tapahtumillaan. Potilaan tulee saada kokea, edes kerran elämässään, että terapeutti ja terapeuttinen tila ovat häntä varten (Farber ym. 1995). Terapeutti on potilaan tarpeita varten (Norcross 2001, 2002). Terapeutti ei yleensä kerro suoraan tunnekokemuksiaan tai mielikuviaan potilaalle. Toisaalta, jos potilaan kokemuksellisuus on kovin konkreettista ja sanatonta, voi olla elähdyttävästi uutta rakentavaa sanoittaa omaa mielikuvaansa potilaalle.

Esimerkki: Potilaani, joka alkoi hennosti lähestyä vihaansa vanhempaa sisartaan kohtaan, pomppaa ylös syyllisenä ja hänelle tulee kaamea olo. Minulla on tunne, että hän pihisee ja potkii sisälläpäin. Mielikuviini nousee pieni tyttö, joka potkii vihoissaan peltiämpäreitä. Kerron sen potilaalleni. Hän hämmästyy ja sanoo, että lapsena hän aina kuvitteli, että Jumala potkii ukkosella vihaisena pläkkiämpäreitä. Tämä mielikuvani tuki potilastani syyllistymättä lähestymään lisää jumittuneita kateuden ja vihan tunteita.

Joskus myös yhteinen nauru, itku tai terapeutin tunnetta sisältävä kommentti on koskettavien ja sattuvien tuntojen tervehdyttävää jakamista tässä ja nyt.

Esimerkki: Potilas ilmoittaa sovitun viikon loman sijaan kahdesta viikosta ikään kuin noin vain. Sanon spontaanisti pysäyttäen: ”hetkinen…” Tämä on käännekohta terapiassa. Potilas koki minut turvallisen tarttuvana ja uudenlaisesti pysäyttävänä.

Hoidossa käsitellään vain potilaan asioita, mutta se on kahden ihmisen välinen suhde, jonka tulisi olla aito ja avoin (Leiper & Casares 2000). Sigmund Freud (1912) puhui siitä, ettei potilasta saa rasittaa terapeutin asioilla ja ongelmilla. Tämä on usein ymmärretty niin, että terapeuttien tulee käyttäytyä kuten kohteliaat ja ystävälliset robotit (Basch 1980). Toisaalta, saatetaan korostaa ihannoiden ns. ylikorostunutta vetäytymistä, teknistä neutraliteettia, mikä ei ole neutraalisuutta lainkaan. Tällöin potilas jää yksin kohtaamattomuuteen. Uutta ei rakennu. Mutta yksikään potilas ei halua ei-ammatillista suhdetta terapeuttiinsa. Terapeutti ei milloinkaan ole ystävä (Welt & Herron 1990). Terapeutti kiinnostaa potilasta vain siinä määrin kuin se on potilaan tarpeiden mukaista.

Esimerkki: Muutaman vuoden sisällä, lankapuhelimen aikaan, kodissani vastasi puhelimeen nuorehko naisääni poissa ollessani. Neljä eri potilastani kommentoivat vastaajaa, kukin omista kokemuksellisista lähtökohdistaan käsin: pikkutyttö, nuori tyttö, lastenhoitaja ja äitini.

Terapeutin tulisi olla sisäistänyt neutraliteetin ja abstinenssin säännöt: olla tuomatta hoitoon omia asioitaan ja säilyttää kaikin tavoin potilasta kunnioittava etäisyys. Terapeutti ei ole opettaja eikä mentori. Terapeutin ei tule tyydyttää potilasta tapaamalla häntä tuntien ulkopuolella (Lemma 2006). Voimme tyydyttää potilasta myös liiallisella hymyllä ja rajattomalla ”ymmärtämisellä”.

Siis: kyllin lähellä – riittävän kaukana (Alvarez, 1992). Liian varhain sanottu ei ole käsiteltävää – ja liian myöhään sanotulla ei ole painovoimaa (Leiman 2007).

Potilas odottaa hoidossa terapeutilta aitoa kuuntelua, ymmärtämistä, reagointia – elävää ihmistä. Jos varhainen ihmissuhde on ollut riittämätön peili potilaalle menneisyydessä, miten vanhaa voidaan korjata ja uutta rakentaa, ellei edes terapeutti ole aidosti mukanaelävä ja reagoiva?

Mitä hajanaisempi potilas on sisäisiltä rajoiltaan, sitä kokonaisvaltaisemmin hän tarvitsee terapeutin katsetta, terapeutin näkemistä ilmeineen ja eleineen. Istun nykyisin potilaitani vastapäätä. Välillämme on noin 1,5 m. Tuolin asentoa voi halutessaan vaihdella. En tuijota potilastani, mutta katseeni on käytössä silloin, kun potilas sitä haluaa ja tarvitsee. Arviointihaastattelussa tuleva potilaani sanoi tyytyväisenä, että ”tästä näkee onneksi hyvin sun kaikenlaiset ilmeet.”

Osallistuva, tutkivan kohtaava läsnäolo

Terapeutin tehtävänä on löytää potilaan sanallisten ja sanattomien ilmaisujen sisäinen merkitys.
Hiljaisuus, jossa terapeutti elää rauhallisena mukana, on mielestäni yksi arvokkaimpia kokemuksia, mitä potilas voi saada kiireisten, häneen pysähtymättömien ihmisten keskellä. Monilla potilailla on kokemus ns. perhosilmiöstä. Ilmiö kuvaa vanhemman piipahtavaa, ei asettautunutta ja kohtaavaa lapsen kanssa olemista. Potilaiden hetkittäiset läsnäolomahdollisuudet kutsuvat terapeuttia liian hektiseen, poukkoilevaan vuorovaikutukseen tai näennäiseen kuunteluun, jolloin uutta ei rakennu.

Terapeutin saattaa myös olla vaikeaa kestää potilaan tyhjää, liikkumatonta mieltä. Tällöin terapeutti pyrkii nopeisiin ja pinnallisiin ratkaisuihin esimerkiksi aihetta ja aikatauluja vaihtaen, omia ei-potilaslähtöisiä käsityksiään ”päälle liimaten” tai konkreettisia toimenpiteitä ehdotellen.

Potilaiden kokemat monenlaiset tunkeutuvuuden kokemukset kutsuvat terapeuttia puuttumaan tunkeutuvasti potilaan elämään ja kokemaan. On erittäin huolestuttavaa, mikäli potilas onnistuu viekoittelemaan terapeutin todelliseen, terapiasuhteen ulkopuoliseen suhteeseen. Tällöin potilaan kokema hyväksikäyttö jatkuu ja toistuu potilaan kasvun tuhoten – ja terapeutti on rikkonut ammatillisuutensa rajat.

Nykyajan ihmisillä, jotka ovat kokeneet useita muutoksia ja ihmissuhdekatkeamisia, on usein tunne, ettei kukaan ole ketään (minua) varten. Monilla ongelmat ja pahaolo tulevat ilmiasuisemmiksi erilaisissa muutostilanteissa esimerkiksi koulun aloituksessa, ala-asteelta yläasteelle ja yläasteelta lukioon siirryttäessä, eroissa tai työpaikan menetyksessä. Täten kaikkien erokokemusten, kuten lomien, taukojen ja hoidon lopettamisen työstäminen ovat terapiassa erittäin tärkeitä (Biringen 1994). Ellei terapeutti ymmärrä erilaisten sattuvien muutostilanteiden merkitystä, jää potilaalle mitätöity olo – ja syvää pettymysraivoa (Kohut 1971).

Terapeutin lujuus ja omien rajojen tunteminen mahdollistavat turvallisten rajojen asettamisen potilaalle, esimerkiksi sopimuksesta kiinnipitäminen. Potilas tarvitsee kokemuksen, että terapeuttiin voi ”nojata täydellä teholla”. Turvallisessa, empaattisen kannattelevassa vuorovaikutuksessa potilas uskaltautuu ilmaisemaan myös turvattomuutta, vihaa ja raivoa (Woodhouse ym. 2003). Ellei terapeutilla ole kokemusta, että saa olla myös huonolla tuulella, pettynyt, vihainen, raivoissaan, on vaikeaa pitää sovituista säännöistä kiinni toisen hankalia tunteita sietäen. On ”helpompi” antaa periksi. Tällöin potilas kokee itsensä turvattomaksi ja joutuu ottamaan vastuuta liian aikaisin.

Psykoterapeutti uutena kehitysobjektina, aikuisen mallina

Suhteessa terapeuttiin korjataan sisäistyneiden objektisuhteiden ja vaille jääntien seuraamuksia – sekä rakennettaan uutta. Ennen korostettiin menneen selvittämistä (Fenichel 1945, Freud 1937), nykyinen lähestymistapa korostaa näiden ohella myös tulevaisuutta: psykoterapia mahdollistaa uutta alkua. Uusi rakentuu terapeutin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa, mikäli terapeutti on uudenlainen, riittävän erilainen aikuisen malli kuin aikaisemmat sisäistykset (Farber ym. 1995, Shane & Shane 2001).

Terapeutin ei tule kuitenkaan kilpailla varhaisten ihmissuhdemallien kanssa yrittämällä olla parempi, kaikentyydyttävä äiti – ”better mother”. Tämä muistuttaisi potilasta koko ajan siitä, mitä hän jäi lapsuudessaan paitsi ja ehkäisisi täten myös hyvän vastaanottamista terapiasuhteessa. (Alvarez 1992.) Terapeutti saattaa myös ottaa hoitoonsa liian herkästi potilaita, jotka ovat olleet terapeutteihinsa pettyneitä ja jättäneet hoitojaan kesken. Potilas saattaa etsiä tiedostamattaan ns. täydellistä, kaikkityydyttävää vanhempaa. Ottaessaan potilaan hoitoonsa selvittämättä edellisen terapian tilannetta terapeutti menee mukaan potilaan epärealistiseen toiveeseen olla ns. parempi terapeutti kuin edellinen. Vaihdot tulee tehdä avoimesti ”saattaen vaihtaen”.

Sternin ym. (1998) mukaan potilaat kokevat, että heitä muuttaneet hoidon kaksi keskeistä merkitsevää tekijää ovat avaintulkinnat (key interpretations) ja erityiset hetket, jolloin potilas ja terapeutti – kaksi ihmistä -kohtaavat tässä hetkessä (moments of meeting). He olettavat myös, että epäonnistuneet hoidot eivät niinkään johdu virheellisistä tai hyväksymättömistä tulkinnoista, vaan merkityksettömästä kohtaamattomuudesta kahden ihmisen välillä. Autenttiset kohtaamiset tai niiden puuttumiset ovat hoitoon vaikuttavia keskeisiä tekijöitä. Fonagyn ym. (1997) käsite reflektiivinen funktio käsittää kyvyn havaita toisen sanallisia ja sanattomia viestejä, reagoida niihin ja tulkita niitä. Terapeutin hyväksyvä ymmärrys siirtyy hiljalleen potilaan mahdollisuudeksi välittää ja huolehtia itsestään (Benedetti 1984).

”Good enough”, kyllin hyvä terapeutti

Terapeuttikin on vain ihminen ja siirtää itsestään omia kokemuksiaan potilaaseen. Mitä tiedostamattomampina nämä ovat terapeutissa, sitä suurempi vaara on, että ne ehkäisevät potilaassa uutta kasvua. Potilaan vastustus tai kielteinen asenne terapeuttia kohtaan on usein hänen vastauksensa terapeutin kielteiseen asenteeseen. Terapeutin on usein helpompi kestää potilaan negatiiviset kuin läheisyyden tunteet.

Mitätöidyksi tulleet potilaat siirtävät mitätöintinsä tiedostamattaan terapeuttiinsa. Terapeutin on tärkeää työskennellä niin, että hän voi pitää itsestään, olipa potilas miten mitätöivä tahansa. Terapeutin tulee voittaa myös regressiiviset toiveensa tulla potilaan rakastamaksi ja ihailemaksi. Terapiasuhteen pitäminen terapiasuhteena on helpompaa, jos yksityiselämä on kunnossa (Coltart 1993). Tietämättömyyden kestäminen on hyvän terapeutin kyky.

Toisaalta ns. sokeat kohdat ja terapeutin rajoitukset tekevät terapeutista ihmisen – ja tavallinen ihminen on hyvä terapeutti. Vastatunteet ovat haitta, ellei terapeutti tunnista niiden alkuperää. Terapeutin tulee huolehtia itsestään. Terapeutin on tärkeää löytää oma tyylinsä, sillä terapeutin ainoa työväline on hänen persoonallisuutensa. Täydellistä terapeuttia ei olekaan, onneksi. (Basch 1980, Tsiantis ym. 1996.)

Jatkuva itsensä tutkistelu, työnohjaus ja oma hoito ovat välttämättömiä. Työnohjauksessa on tärkeää työskentelyä kannatteleva emotionaalinen suhde ja kohtaava vuorovaikutus, jossa pohtivan reflektoiva vuoropuhelu toteutuu (Kyrönseppä 2009). Terapeutin henkilökohtainen terapia parantaa muun muassa terapeutin omanarvontuntoa, toimimista työssä sekä kykyä rakentaa empaattisia ja läheisiä ihmissuhteita (Buckley ym. 1981, Watkins & Watts 1995). Mielestäni terapeutilla on välttämätöntä olla kokemusta antamastaan psykoterapiasta. Nykyään monet suhtautuvat vähättelevästi – sanoisin ymmärtämättömästi – terapeutin omaan psykoterapiaan. Terapeutin ammatinvalinnan takana on aina tiedostamattomia syitä. Koulutukseen kuuluvalla omalla hoidolla pyritään myös siihen, ettei potilaasta tulisi terapeutin narsistisen tarpeen tyydyttäjä (Brummer 2005). Terapeuttien puutteelliset omat hoidot jatkavat usein potilaan aikaisempaa traumaa. Terapeutti ei tällöin ole uusi, riittävän erilainen aikuisuuden malli. Mitä enemmän terapeutti tarvitsee potilasta sairaan narsisminsa palvelukseen, sitä vähemmän potilas hyötyy hoidosta.

On tärkeää, että työn kuormitus ja työn antama ilo ovat tasapainossa niin, että terapeutti voi kokea työstään pääsääntöisesti iloa ja tyytyväisyyttä.

Kerroin esitykseni alussa nuoren naisen terapian alussa nähdystä unesta, jossa hän hukkasi kenkänsä. Koin syvää iloa, kun nainen näki terapiaa lopeteltaessa unen, jossa hän löysi uudet punaiset, naiselliset kengät. Tässä on minun työni ilo: monisävyisen matkan jakaminen yhdessä potilaani kanssa – iloineen ja suruineen – ja saapuminen yhdessä potilaani kanssa uudenlaiseen maisemaan, missä hän – missä me emme ole ennen olleet.

Lähteet

Esitys pohjaa seuraaviin artikkeleihin – ja esityksen lähteet löytyvät näistä artikkeleista:

Lehtovuori P (2012). Läsnä oleva psykoterapeutti – kyllin lähellä riittävän kaukana. Teoksessa: Eronen S & Lahti- Nuuttila P. toim. Mikä psykoterapiassa auttaa, 142-170. Helsinki: Edita.

Lehtovuori P (2010). Muistin synty. Psykoterapia 1, 20-37.

Lehtovuori P (2006). ”Kyllin lähellä – riittävän kaukana”. Inhimillinen vuorovaikutus psykoanalyyttisessa psykoterapiaprosessissa. Therapeia-säätiö. Koulutuskeskus. Tutkielmasarja nro 1.

Lehtovuori P (2003). Psykoterapeuttien kokemuksia ammatillisesta kehityksestä ja henkilökohtaisesta elämästä. Psykoterapia 3: 178-187.

Lehtovuori P (2001). Objektisuhteiden rakentuminen inhimillisessä vuorovaikutuksessa. Psykoterapia 2, 88-107.

Seuraavat lähteet eivät löydy artikkeleista:

Kyrönseppä U (2009). Työyhteisön työnohjaus. Teoksessa: Kallasvuo A, Koski A, Kyrönseppä U & Kärkkäinen M-L. Työyhteisön työnohjaus, 31-53. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Wallin D (2007). Attachment in psychotherapy. New York: Guilford.

Ulla Kyrönsepän 70- vuotisjuhlaseminaari 4.9.2013

Pirjo Lehtovuori, PsL, psykoterapian erikoispsykologi, koulutuspsykoanalyytikko


v2